Что учитывается при расчёте максимума расходов из своего кармана? Правила медицинских планов в США

Максимум расходов из своего кармана (out-of-pocket maximum) — это максимальная сумма, которую вы заплатите за покрытые медицинские услуги в сети за один год страхового плана. После достижения этого лимита план оплачивает 100 процентов покрытых услуг до конца года. Однако не каждый потраченный доллар учитывается при расчёте этого лимита.

Понимание того, что учитывается, а что нет, помогает спрогнозировать, когда вы достигнете максимума, и планировать медицинские расходы.

Что такое максимум расходов из своего кармана?

Максимум расходов из своего кармана (out-of-pocket limit) — это годовой потолок вашей доли затрат на покрытые услуги в сети. Согласно Закону о доступном медицинском обслуживании (Affordable Care Act, ACA), все планы на маркетплейсе и большинство планов работодателей в США обязаны устанавливать этот лимит.

Федеральные лимиты ACA на 2026 год:

Лимит вашего плана может быть ниже федерального максимума, но не может быть выше для планов, соответствующих требованиям ACA.

Что учитывается при расчёте максимума

Следующие расходы обычно учитываются при расчёте годового лимита:

Франшиза

Каждый доллар, который вы оплачиваете в счёт годовой франшизы, одновременно учитывается при расчёте максимума расходов из своего кармана. Если франшиза составляет $3 000, а максимум — $8 000, после выполнения франшизы вы уже на $3 000 ближе к лимиту.

Доплаты

Фиксированные доплаты за визиты к врачу, неотложную помощь, специалистам и за рецептурные препараты учитываются при расчёте максимума в большинстве планов. Даже если доплата применяется до выполнения франшизы, она всё равно учитывается.

Сострахование

После выполнения франшизы вы обычно разделяете расходы с планом в виде сострахования — вашего процента от счёта. Эта сумма учитывается при расчёте максимума расходов из своего кармана.

Что НЕ учитывается при расчёте максимума

Некоторые распространённые расходы на здравоохранение не учитываются:

• Ежемесячные страховые премии — сумма, которую вы платите за поддержание плана в активном состоянии
• Расходы вне сети — затраты на услуги провайдеров за пределами сети вашего плана (во многих планах)
• Балансовое выставление счетов (balance billing) — разница между суммой, которую провайдер выставляет, и суммой, которую план покрывает
• Непокрываемые услуги — косметические процедуры, экспериментальные методы лечения или исключённые услуги
• Штрафы за несоблюдение правил плана — например, за пропуск обязательного направления

Самый большой сюрприз для большинства людей — это премии. Несмотря на то что ежемесячная страховая премия может быть самым крупным расходом на здравоохранение, она никогда не приближает вас к максимуму расходов из своего кармана.

Что происходит после достижения максимума

Как только ваши квалифицирующие расходы достигают лимита, план покрывает 100 процентов оставшихся покрытых услуг в сети до конца года. Вы продолжаете платить премии, но за покрытые услуги больше ничего не должны.

Отсчёт обнуляется каждый страховой год — обычно 1 января (или в дату обновления плана).

Стратегии управления расходами из своего кармана

Если вы ожидаете значительные медицинские расходы в этом году, планируйте заранее:

• Планируйте плановые процедуры на начало года — после достижения максимума оставшиеся месяцы будут полностью покрыты
• Обращайтесь к провайдерам в сети — расходы вне сети часто не учитываются при расчёте максимума
• Отслеживайте расходы — проверяйте объяснение льгот (EOB), чтобы видеть, насколько вы близки к лимиту
• Используйте HSA или FSA — оплачивайте квалифицирующие расходы средствами до вычета налогов для дополнительной экономии; используйте калькулятор HSA для планирования взносов
• Сравнивайте планы во время открытой регистрации — план с более низким максимумом расходов из своего кармана может сэкономить деньги в год с высоким использованием медицинских услуг

Для более широкого планирования медицинских расходов используйте калькулятор медицинских расходов и посетите хаб калькуляторов здоровья.

Также рекомендуем ознакомиться с руководством по сравнению медицинских планов, руководством по стоимости медицинской страховки и руководством по экономии с HSA.

Часто задаваемые вопросы

Учитывается ли франшиза при расчёте максимума расходов из своего кармана?

Да. Каждый доллар, который вы платите в счёт годовой франшизы, учитывается при расчёте максимума расходов из своего кармана. Когда франшиза и максимум выполнены, план оплачивает 100 процентов покрытых услуг в сети.

Учитываются ли доплаты (copays) при расчёте максимума?

Да. Доплаты за визиты к врачу, к специалистам, за неотложную помощь и за рецептурные препараты учитываются при расчёте максимума расходов из своего кармана в большинстве планов, соответствующих требованиям ACA.

Учитываются ли ежемесячные страховые премии при расчёте максимума?

Нет. Ежемесячные страховые премии не включаются в расчёт максимума расходов из своего кармана. Они поддерживают ваше покрытие в активном состоянии, но не уменьшают расстояние до лимита.

Учитываются ли услуги вне сети при расчёте максимума?

Это зависит от плана. Многие планы HMO и планы с узкой сетью не учитывают расходы вне сети при расчёте максимума расходов в сети. Некоторые планы PPO имеют отдельный, более высокий максимум для услуг вне сети. Всегда проверяйте сводку льгот вашего плана.

В чём разница между франшизой и максимумом расходов из своего кармана?

Франшиза — это сумма, которую вы оплачиваете до того, как план начнёт разделять расходы через сострахование. Максимум расходов из своего кармана — это общий годовой потолок ваших расходов на покрытые услуги в сети. Франшиза является частью максимума — она учитывается при его расчёте, но максимум также включает доплаты и сострахование.